Sociale Rettigheder

[Louise Schelde]

Ankestyrelsens principafgørelse 15-18 om sygedagpenge - forlængelse - lægelig vurdering - helhedsvurdering

Principafgørelsen fastslår

Kommunen skal forlænge sygedagpengeperioden efter revurderingstidspunktet, når en af forlængelsesmulighederne i sygedagpengelovens § 27, stk. 1, er opfyldt.

Der kan ske forlængelse efter § 27, stk. 1, nr. 3, når den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling, og den pågældende efter en lægelig vurdering skønnes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet.

Den lægelige vurdering skal ses i sammenhæng med sagens samlede oplysninger. Det betyder, at der skal anlægges en helhedsvurdering ved vurderingen af, om den sygemeldte med lægelig sikkerhed vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger.

Momenter der blandt andet kan indgå i helhedsvurderingen er de lægelige oplysninger, den sygemeldtes egne oplysninger, sygdommens art, behandlingens varighed, den generelle fremgang i forløbet, sociale forhold, eventuelle afklarende foranstaltninger og konkurrerende lidelser.

I den konkrete sag forelå der en lægelig prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang, men ud fra en helhedsvurdering af sagens samlede oplysninger vurderer Ankestyrelsen, at denne ikke var tilstrækkelig sikker. Ankestyrelsen lægger vægt på, at det var uafklaret, hvordan den sygemeldtes helbredsmæssige tilstand ville udvikle sig. Tidsperspektivet for den sygemeldtes tilbagevenden til arbejdsmarkedet var også usikkert. Derudover var det usikkert, hvilken effekt den ekstra støtte og hjælp i forhold til de sociale belastninger ville have på den sygemeldtes helbredsmæssige tilstand.

Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt for at belyse praksis for så vidt angår forlængelse af sygedagpengeudbetalingen efter sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 3, i tilfælde, hvor der foreligger en lægelig prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang inden for 134 uger, men hvor der ud fra en helhedsvurdering af sagens samlede oplysninger skønnes, at denne ikke er tilstrækkelig sikker.

Reglerne

Love og bekendtgørelser
Lov om sygedagpenge, jf. lovbekendtgørelse nr. 38 af 19. januar 2018

§ 27, stk. 3, om lægebehandling og sikker lægelig vurdering

Det fremgår af sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 3, at der kan ske forlængelse af sygedagpengeudbetalingen, når den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling og den pågældende efter en lægelig vurdering skønnes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet.

Ifølge vejledningen om sygedagpengeperioden og forlængelse er det en betingelse for at forlænge sygedagpengene efter denne bestemmelse, at der efter en lægelig vurdering er en sikker forventning om, at den sygemeldte kan genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet. Det beror på en konkret vurdering af omstændighederne i den enkelte sag, om en sådan forventning er til stede. Vurderingen skal være konkret i hvert enkelt tilfælde, og den kan ikke basere sig på en generel prognose.

Praksis

Gældende:

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

28-15: Der kan ske forlængelse af sygedagpengeudbetalingen efter sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 3, når det efter en konkret helhedsvurdering af sagens oplysninger skønnes, at den sygemeldte med lægelig sikkerhed vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet. Dette kan også være tilfældet, selvom der ikke foreligger en præcis lægelig vurdering af tidsperspektivet for tilbagevenden til erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang.

Ved helhedsvurderingen kan der blandt andet lægges vægt på den sygemeldtes helbredsmæssige forhold, de sociale forhold, og om den sygemeldte inden sygemeldingen har haft en stabil tilknytning til arbejdsmarkedet. Der kan desuden lægges vægt på behandlingens art, f.eks. om der er tale om et kendt indgreb, der forventes at kunne bringe den sygemeldte tilbage til erhvervsmæssig beskæftigelse.

Kasserede

Følgende principafgørelse er kasseret og indarbejdet i denne principafgørelse:

D-18-08: Dagpengeperioden kunne ikke forlænges efter bestemmelsen om lægebehandling. Selv om én af lønmodtagerens lidelser eventuelt ville kunne behandles, betød hans andre lidelser, at der ikke var tilstrækkelig sikkerhed for, at han ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 2 x 52 uger.

Følgende principafgørelse er kasseret

D-11-00: Ankestyrelsen fandt, at det efter forarbejderne til loven var afgørende, om den sygemeldte, uanset sygdommens art, efter en lægelig vurdering skønnedes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for tidsgrænsen.

Den konkrete afgørelse

Du har klaget over X Kommunes afgørelse om ophør af sygedagpenge. X Kommune afgjorde sagen den 22. juni 2017.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du var ikke berettiget til sygedagpenge efter den 30. juni 2017.

Det betyder, at vi stadfæster kommunens afgørelse, da vi er kommet frem til samme resultat.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at du på revurderingstidspunktet ikke opfyldte nogen af betingelserne for forlængelse af udbetalingen af sygedagpenge.

Du blev sygemeldt den 7. december 2016 på grund af moderat depression udløst af belastninger på arbejdet og i hjemmet. Revurderingstidspunktet indtrådte den 30. juni 2017. Kommunen traf den 22. juni 2017 afgørelse om at standse udbetalingen af sygedagpenge efter den 30. juni 2017.

Nedenfor gennemgår vi de enkelte forlængelsesmuligheder.

Hvad er afgørende for sagen

Revalidering

Det var på tidspunktet for ophør af udbetalingen af sygedagpenge ikke overvejende sandsynligt, at du ville have behov for revalidering med henblik på tilbagevenden til det ordinære arbejdsmarked.

Vi lægger vægt på, at der var en forventning om bedring af din helbredsmæssige tilstand og dermed din arbejdsevne. Din læge havde peget på, at du på sigt ville kunne indgå på arbejdsmarkedet på normale vilkår.

Afklaring af arbejdsevnen

Forlængelse efter denne bestemmelse forudsætter, at det anses for nødvendigt at gennemføre en virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at skabe klarhed over arbejdsevnen. Der skal dermed være et behov for afklaring af arbejdsevnen. Vi henviser til principafgørelse D-5-03.

Vi vurderer, at det på revurderingstidspunktet ikke var muligt at vurdere, om der ville blive behov for en afklaring af din arbejdsevne.

Ved denne vurdering lægger vi vægt på, at du gik til psykolog og profiterede af behandlingen. Symptombilledet var reduceret, men du var fortsat let stressbar, angst og havde intet overskud. Derudover var du meget belastet af hjemlige sociale forhold.

Vi lægger også vægt på, at din læge vurderede, at du på sigt ville kunne indgå på arbejdsmarkedet på normale vilkår, men det var vanskeligt at angive et klart tidsperspektiv herfor, da der var en sammenhæng mellem dine symptomer og belastningerne i hjemmet. Du ville først med den rette sociale hjælp og støtte opleve en rigtig bedring.

Det var dermed usikkert, om der vil blive et behov for en afklaring af din arbejdsevne, da der var peget på, at du på sigt med den rette hjælp kunne raskmeldes. Det kunne derfor ikke udelukkes, at du ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet på ordinære vilkår uden iværksættelse af afklarende foranstaltninger. Det må afhænge af det videre forløb, om der på et senere tidspunkt er behov for at afklare din arbejdsevne.

Lægebehandling og sikker lægelig vurdering

Det er en betingelse for at forlænge udbetalingen af sygedagpenge efter denne forlængelsesmulighed, at du var under eller ventede på behandling, og at der var en sikker lægelig vurdering af, at du kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

Vi vurderer, at der i din sag ikke forelå en sådan sikker lægelig vurdering. Vi vurderer, at selvom du var i behandling hos psykolog, var der ikke tilstrækkelig dokumentation for, at du ville blive i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

Ved denne vurdering lægger vi vægt på, at du var sygemeldt på grund af moderat depression udløst af stressende og belastende forhold i hjemmet og på arbejdet. Du var i behandling hos psykolog, hvilket havde medført en let bedring af symptombilledet.

Vi lægger også vægt på dine oplysninger om, at der var en sammenhæng mellem din tilstand, og de belastninger du var udsat for i hjemmet. Din datter var under udredning for epilepsi, og din ægtefælle havde sklerose, som progredierede. Du stod selv for alle de praktiske opgaver i hjemmet og var nødt til at hjælpe din mand med daglige gøremål, som han ikke selv kunne varetage. Derudover var begge børn meget psykisk påvirket af situationen og din søn reagerede på alle de hensyn, som I var nødt til at tage overfor din datter og ægtefælle. Der var desuden sket underretning på begge børn til kommunen.

Derudover lægger vi vægt på, at din læge vurderede, at prognosen for fuld raskmelding med den rette hjælp var god. Det var dog vanskeligt at angive et klart tidsperspektiv herfor, idet der var en snæver sammenhæng mellem symptomerne, og de belastninger du blev udsat for. Derfor vurderede din læge, at der først kom rigtig bedring i din tilstand, når/hvis man kunne afhjælpe nogle af de svære belastninger, du var udsat for.

Vi lægger desuden vægt på oplysningerne fra behandlende psykolog om, at du havde en tilpasningsreaktion, som typisk varede 4-6 måneder, men som kunne udvikle sig til en længerevarende depressiv tilstand, som kan vare i op til 2 år. Du kunne tidligst påbegynde arbejde på nedsat tid i efteråret 2017, men det krævede, at du ikke længere havde restsymptomer, og at du havde ressourcer til at tage dig af de familiære forhold.

Endelig lægger vi vægt på dine oplysninger om, at du ikke havde overskud til at tænke på noget erhvervsrettet, før der var kommet styr på familiens problemer.

På baggrund af en helhedsvurdering af sagens samlede oplysninger vurderer vi, at der ikke var en sikker lægelig vurdering af, at du kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger. Det videre forløb og tidsperspektivet for din tilbagevenden til arbejdsmarkedet var usikkert. Derudover var det usikkert, hvilken effekt den ekstra støtte og hjælp i forhold til de hjemlige belastninger ville have på din helbredsmæssige tilstand.

Behandling i rehabiliteringsteamet

Kommunen havde i forbindelse med revurdering af sagen inden ophør af sygedagpengeudbetalingen vurderet, at sagen ikke skulle behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på en vurdering af berettigelse til ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension. Der kunne derfor ikke ske forlængelse efter denne bestemmelse.

Vi er enige i kommunens vurdering. Vi lægger vægt på, at der var mulighed for, at du kunne raskmeldes via fortsat behandling samt ved støtte og hjælp i forhold til de hjemlige belastninger, du var udsat for.

Der var dermed ikke grundlag for at forelægge sagen for rehabiliteringsteamet med henblik på at vurdere, om du var berettiget til fleksjob, ressourceforløb eller førtidspension.

Øvrige forlængelsesmuligheder

Der kunne ikke ske forlængelse efter de øvrige forlængelsesmuligheder. Der var ikke tale om en livstruende og alvorlig sygdom. Der var ikke rejst en arbejdsskadesag, og der var ikke modtaget ansøgning om førtidspension på det foreliggende dokumentationsgrundlag eller påbegyndt en sag om førtidspension uden forelæggelse for rehabiliteringsteamet.

Oplysningerne

Oplysningerne, vi særligt lægger vægt på, fremgår af Specifik helbredsattest fra din læge af den 1. juni 2017, Aktuel situation fra din psykolog af den 21. april 2017, Kommunens journalnotater vedrørende opfølgningssamtaler af den 29. juni 2017 og den 30. marts 2017.

Om reglerne

Det følger af reglerne, at udbetalingen af sygedagpenge ophører efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpenge, herunder nedsatte sygedagpenge eller løn under sygdom, i mere end 22 uger i de 9 forudgående kalendermåneder. Denne tidsbegrænsning kaldes også revurderingstidspunktet.

Efter reglerne gælder desuden, at sygedagpenge som udgangspunkt er en korttidsydelse. Sygedagpengeperioden kan kun forlænges ud over revurderingstidspunktet, hvis en eller flere af forlængelsesbetingelserne i sygedagpengeloven er opfyldt. Dette gælder også, selv om du fortsat var uarbejdsdygtig, da kommunen traf afgørelsen.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.