Sociale Rettigheder

[Louise Schelde]

Ankestyrelsens principafgørelse 18-19 om sygedagpenge - forlængelse - behov for afklaring af arbejdsevnen - uafklaret helbredstilstand

Principafgørelsen fastslår

Kommunen skal forlænge sygedagpengeperioden på revurderingstidspunktet, når en af forlængelsesmulighederne i sygedagpengeloven er opfyldt.

Udbetalingen af sygedagpenge kan forlænges efter sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 2, når det anses for nødvendigt at gennemføre en virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at klarlægge den sygemeldtes arbejdsevne, og når afklaringen kan gennemføres inden for 69 uger.

Formålet med bestemmelsen er at forlænge sygedagpengeperioden, hvis der mangler en afklaring af den sygemeldtes arbejdsevne til brug for kommunens beslutning om, hvilken hjælp der videre skal tilbydes.

En uafklaret helbredstilstand er ikke til hinder for, at der kan ske forlængelse efter § 27, stk. 1, nr. 2. Det betyder, at det ikke er et krav, at den sygemeldtes helbredstilstand er stationær. Det er dog en betingelse, at der er konstateret et behov for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne på vurderingstidspunktet.

Det taler for, at der er behov for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne, når den sygemeldtes helbredstilstand er tilstrækkeligt afklaret til, at den fremtidige udvikling i helbredstilstanden er rimelig forudsigelig. Det skal samtidig være usikkert, om den sygemeldte kan vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang.

Det taler imod, at der er behov for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne, når den sygemeldte fortsat er i behandling, og når den videre behandling kan have en effekt på arbejdsevnen. Det taler også imod, når den sygemeldte afventer yderligere behandling, undersøgelser eller udredning samt effekt heraf.

Når der er konstateret et behov for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne, skal det dernæst vurderes, om afklaringen kan gennemføres inden for 69 uger. Det er ved vurderingen en betingelse, at både arbejdsevnen og helbredstilstanden kan afklares inden for 69 uger.

I den konkrete sag blev borgeren sygemeldt på grund af ryg- og skuldersmerter samt en operation i fingrene. På revurderingstidspunktet var borgeren henvist til en operation i skulderen. Effekten af operationen var uvis på revurderingstidspunktet, og det var uvist, om borgeren kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang. Borgerens helbredstilstand var derfor ikke tilstrækkeligt afklaret til, at det var muligt at vurdere, om der ville være behov for at afklare arbejdsevnen, eller om borgeren ved hjælp af behandling ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang.

Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt for at belyse praksis om forlængelse af sygedagpengeudbetalingen efter sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 2, herunder en belysning af, hvornår udbetalingen af sygedagpenge kan forlænges, når den sygemeldtes helbredstilstand er uafklaret.

Reglerne

Love og bekendtgørelser

Lov om sygedagpenge, jf. bekendtgørelse nr. 68 af den 25. januar 2019.

• § 27, stk. 1, nr. 2, om afklaring af arbejdsevnen

Praksis

Gældende:

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

D-6-08: Principafgørelsen fastslår, at der ikke kan forlænges efter bestemmelsen om afklaring af arbejdsevnen, hvis der ikke er tilstrækkelig sikkerhed eller sandsynlighed for, at en afklaring af arbejdsevnen vil kunne ske inden for tidsbegrænsningen.

152-12: Principafgørelsen fastslår, at ordlyden i § 27, stk. 1, nr. 2, om at klarlægge den sygemeldtes arbejdsevne kan omfatte både afklaring i forhold til det ordinære arbejdsmarked og i forhold til fleksjob og førtidspension. Der er ikke en rangorden i forlængelsesmulighederne, hvilket fremgår af principafgørelse 142-10. Det er dog en forudsætning for, at der kan ske forlængelse efter bestemmelsen om § 27, stk. 1, nr. 2, at den sygemeldte i øvrigt opfylder betingelserne i bestemmelsen.

14-18: Principafgørelsen fastslår, at der som udgangspunkt ikke er et afklaringsbehov, når der er en forventning om, at den sygemeldte kan genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang. Dette gælder også, selvom kommunen iværksætter en virksomhedspraktik med henblik på at optrappe arbejdstiden. Genoptræning af arbejdsevnen i form af en langsom optrapning kan som udgangspunkt ikke sidestilles med en afklaring af arbejdsevnen.

Kasserede:

Følgende principafgørelser er kasserede og indarbejdet i denne principafgørelse:

D-5-03: Det fremgår af principafgørelsen, at sygedagpengeperioden ikke kan forlænges, hvis det er usikkert, om der er behov for en afklaring af arbejdsevnen. Det er en forudsætning for forlængelse efter bestemmelsen om afklaring af arbejdsevnen, at det er konstateret, at det er nødvendigt at gennemføre en afklaring af arbejdsevnen eller andre afklarende foranstaltninger med henblik på at klarlægge den sygemeldtes arbejdsevne.

D-12-03: Det fremgår af principafgørelsen, at bestemmelsen om afklaring af arbejdsevnen ikke kan anvendes, når helbredstilstanden er så uafklaret, at det ikke er afklaret, om der er behov for at gennemføre arbejdsprøvning eller andre afklarende foranstaltninger med henblik på at klarlægge sygemeldtes arbejdsevne. I den konkrete sag var det ikke afklaret, om der var behov for at gennemføre arbejdsprøvning eller andre afklarende foranstaltninger med henblik på at klarlægge borgerens arbejdsevne inden for 2 x 13 uger (nu 69 uger).

153-12: Det fremgår af principafgørelsen, at det overordnede formål med § 27, stk. 1, nr. 2, er at forlænge sygedagpengeretten, hvis der mangler en afklaring af den sygemeldtes arbejdsevne til brug for beslutning om, hvilken hjælp der videre skal tilbydes. Det fremgår også, at en uafklaret helbredsmæssig situation ikke er en hindring for, at der kan ske forlængelse efter bestemmelsen om afklaring af arbejdsevnen. Det forudsætter dog, at både arbejdsevnen og de helbredsmæssige forhold kan afklares inden for bestemmelsens forlængelsesperiode.

Følgende principafgørelse er kasseret og gælder ikke længere:

98-11: I den konkrete sag var der ikke mulighed for at forlænge sygedagpengene til en yngre mand, der havde været udsat for en alvorlig ulykke. De helbredsmæssige følger af skaden var endnu ikke klarlagt ved varighedsbegrænsningens indtræden, og det var derfor ikke muligt at skønne over de fremtidige muligheder efter forlængelsesbetingelserne.

Vejledninger

Vi har også anvendt Vejledning om sygedagpengeperioden og forlængelse nr. 10322 af 22. december 2017

• Pkt. 4.3., om når det er nødvendigt at afklare den sygemeldtes arbejdsevne (lovens § 27, stk. 1, nr. 2)

Den konkrete afgørelse

Du har klaget over X Kommunes afgørelse om stop af sygedagpenge. X Kommune afgjorde sagen den 29. juni 2018.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du var ikke berettiget til sygedagpenge efter den 30. juni 2018. Du opfyldte ikke betingelserne for at få forlænget perioden med sygedagpenge.

Det betyder, at vi stadfæster kommunens afgørelse, da vi er kommet frem til samme resultat.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at du på revurderingstidspunktet ikke opfyldte mindst en af de syv betingelser for at få forlænget udbetalingen af sygedagpenge.

Sygedagpenge er som udgangspunkt en ydelse, der bliver givet i kortere tid. Udbetalingen af sygedagpenge stopper efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpenge, herunder nedsatte sygedagpenge eller løn under sygdom, i mere end 22 uger i de 9 forudgående kalendermåneder. Denne tidsbegrænsning kaldes også revurderingstidspunktet.

Sygedagpengeperioden kan kun forlænges ud over revurderingstidspunktet, hvis en eller flere af forlængelsesbetingelserne i lov om sygedagpenge er opfyldt. Det gælder også, selv om du fortsat var uarbejdsdygtig, da kommunen afgjorde din sag.

De syv betingelser for at få forlænget perioden med sygedagpenge er:

• Det er overvejende sandsynligt, at du kan komme i en revalidering, som kan føre til, at du kan vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked.

• Der er et behov for at gennemføre virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at klarlægge din arbejdsevne. Afklaringen skal kunne ske inden for 69 uger.

• Du er under eller venter på lægebehandling, og der er en lægelig vurdering af, at du vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse. Det skal du kunne inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet.

• Kommunen har vurderet, at din sag skal behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på, at kommunen hurtigst muligt kan træffe afgørelse om ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension.

• En læge vurderer, at du har en livstruende, alvorlig sygdom.

• Du har en verserende arbejdsskadesag.

• Du har ansøgt om førtidspension på det foreliggende dokumentationsgrundlag, eller kommunen har påbegyndt en sag om førtidspension uden at forelægge den for rehabiliteringsteamet.

Hvad er afgørende for sagen

Du blev sygemeldt den 6. november 2017 på grund af dårlig ryg og skulder, og fordi du skulle opereres i dine fingre. Revurderingstidspunktet var den 30. juni 2018. Kommunen afgjorde den 29. juni 2018, at udbetalingen af sygedagpenge skulle standses efter den 30. juni 2018.

Afklaring af arbejdsevnen

Betingelserne for forlængelse efter bestemmelsen om afklaring af arbejdsevnen er:

• at der er et behov for at gennemføre en virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at skabe klarhed over arbejdsevnen og,

• at afklaringen kan gennemføres inden for 69 uger.

Vi vurderer, at det på revurderingstidspunktet ikke var muligt at vurdere, om der ville blive behov for en afklaring af din arbejdsevne, fordi du afventede en operation og et genoptræningsforløb samt effekt heraf.

Vi lægger ved vurderingen vægt på din læges oplysninger om, at du havde haft tiltagende problemer med dine skuldre siden efteråret 2017, særligt venstre skulder. Det fremgår, at du havde konstante smerter, søvnbesvær grundet smerterne og betydeligt nedsat bevægelighed. En objektiv undersøgelse påviste, at du ikke kunne føre dine hænder ned til din lænd, og at du kun med nød og næppe kunne føre venstre hånd op til din nakke.

Det fremgår også, at du på revurderingstidspunktet fik stærkt smertestillende medicin, som ikke smertedækkede dig fuldt ud. Du havde også fået adskillige blokader i skulderen samt trænet ved en fysioterapeut gennem tre måneder uden bedring. Endelig fremgår det, at en røntgenundersøgelse havde påvist tegn på slid i begge dine skuldre. På baggrund af røntgenundersøgelsen havde du en tid på ortopædkirurgisk ambulatorium den 8. juni 2018.

Hertil lægger vi vægt på oplysningerne fra ortopædkirurgisk afdeling om, at undersøgelsen den 8. juni 2018 havde påvist, at du skulle have en protese i din venstre skulder. Du oplyste efterfølgende, at du skulle opereres i venstre skulder den 12. juli 2018.

Vi er opmærksomme på oplysningerne fra ortopædkirurgisk afdeling om, at skulderoperationen var en smerteoperation, og at du ikke kunne forvente bedre bevægelighed i skulderen end til skulderhøjde og til daglige aktiviteter.

Oplysningerne om, at du skulle have en smerteoperation, kan ikke føre til en ændret vurdering. Vi lægger i den forbindelse vægt på dine oplysninger om, at du ikke kendte det videre forløb på revurderingstidspunktet, men at du skulle i et genoptræningsforløb efter operationen.

Ligeledes er vi opmærksomme på din læges oplysninger om, at du havde lidt af lænderygsmerter med udstråling til venstre ben gennem mange år. En røntgenundersøgelse havde påvist, at du havde slidgigtsforandringer i ryggen. Gennem fysioterapi havde du fået rygøvelser, som du skulle lave på egen hånd. På trods af øvelserne havde du fortsat daglige smerter, som du modtog stærkt smertestillende medicin mod. Din læge havde ikke forslag til yderligere behandling af din ryg.

Din læges oplysninger kan ikke føre til en ændret vurdering. Vi lægger i den forbindelse vægt på, at din læge foreslog, at du fortsat skulle lave målrettet træning af din ryg.

Slutteligt er vi opmærksomme på dine oplysninger om, at din læge havde sagt, at du ikke kunne komme tilbage til arbejdsmarkedet.

Dine oplysninger kan heller ikke føre til en ændret vurdering. Vi lægger i den forbindelse vægt på din læges oplysninger om, at din prognose var usikker, og at din læge ikke kunne udtale sig om, om du kunne vende tilbage på arbejdsmarkedet med skånehensyn.

Desuden bemærker vi, at du oplyste, at du fortsat gerne ville vende tilbage til dit arbejde.

Idet du afventede en operation af din venstre skulder og et efterfølgende genoptræningsforløb, var din helbredstilstand ikke tilstrækkeligt afklaret til, at det var muligt at vurdere, om der ville være behov for at afklare din arbejdsevne. Det var heller ikke muligt at vurdere, om du ved hjælp af den videre behandling kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang. Det var derfor nødvendigt at afvente effekten af det videre behandlingsforløb, før det var muligt at vurdere din arbejdsevne på længere sigt.

Kommunen kunne derfor ikke på revurderingstidspunktet vurdere, om du senere skulle have afklaret din arbejdsevne. Det må afhænge af det videre forløb, om der på et senere tidspunkt er behov for en afklaring af din arbejdsevne.

En eventuel afklaring på et senere tidspunkt skal ske på et andet forsørgelsesgrundlag end sygedagpenge.

Lægebehandling og forventning om at vende tilbage til arbejdsmarkedet

Betingelserne for, at du kan få forlænget perioden med sygedagpenge efter bestemmelsen om lægebehandling og forventning om at vende tilbage til arbejdsmarkedet er:

• at du var under eller ventede på behandling og,

• at der var en sikker lægelig vurdering af, at du kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

Vi vurderer, at selvom du afventede en operation og genoptræning af din skulder, var der ikke tilstrækkelig dokumentation for, at du – inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet - ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang.

Vi lægger ved vurderingen vægt på din læges oplysninger om, at du havde slidgigtsforandringer i ryggen med udstråling til dit venstre ben. Gennem fysioterapi havde du fået rygøvelser, som du skulle lave på egen hånd. Din læge havde dog ikke forslag til yderligere behandling mod din ryg udover målrettet træning.

Ligeledes lægger vi vægt på din læges oplysninger om, at du havde haft tiltagende smerter i dine skuldre siden efteråret 2017, særligt venstre skulder. Hertil fremgår det, at du havde fået adskillige blokader samt trænet ved en fysioterapeut gennem tre måneder uden bedring. Endelig fremgår det, at en røntgenundersøgelse havde påvist tegn på slid i begge dine skuldre. På baggrund af røntgenundersøgelsen havde du en tid på ortopædkirurgisk ambulatorium den 8. juni 2018.

I forlængelse heraf lægger vi vægt på din læges oplysninger om, at din prognose var usikker. Din læge kunne ikke udtale sig om, om du kunne vende tilbage på arbejdsmarkedet med skånehensyn, før du havde fået en ortopædkirurgisk undersøgelse.

I den forbindelse lægger vi vægt på oplysninger fra ortopædkirurgisk afdeling om, at undersøgelsen den 8. juni 2018 havde påvist, at du skulle have en protese i din venstre skulder. Operationen var en smerteoperation, og du kunne ikke forvente bedre bevægelighed i skulderen end til skulderhøjde og til daglige aktiviteter.

Hertil lægger vi vægt på, at du efterfølgende oplyste, at du skulle opereres i skulderen den 12. juli 2018. Du kendte ikke forløbet efter operationen, udover at du skulle i et genoptræningsforløb.

Ud fra en helhedsvurdering af ovenstående er det vores vurdering, at der ikke forelå en tilstrækkelig sikker lægelig vurdering af, at du ved hjælp af behandling ville kunne vende tilbage til erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger efter revurderingstidspunktet. Vi lægger ved vurderingen særligt vægt på, at man ikke kunne forudsige effekten af den fremtidige behandling eller prognosen for din raskmelding. Udbetalingen af sygedagpenge kunne derfor ikke forlænges efter denne bestemmelse.

Vi henviser i den forbindelse til Ankestyrelsens principafgørelse 15-18, som fastslår, at den lægelige vurdering skal ses i sammenhæng med sagens samlede oplysninger. Det betyder, at der skal anlægges en helhedsvurdering ved vurderingen af, om den sygemeldte med lægelig sikkerhed vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger. Momenter, der blandt andet kan indgå i helhedsvurderingen, er de lægelige oplysninger, den sygemeldtes egne oplysninger, sygdommens art, behandlingens varighed, den generelle fremgang i forløbet, sociale forhold, eventuelle afklarende foranstaltninger og konkurrerende lidelser.

De øvrige forlængelsesbestemmelser

Du kunne ikke få forlænget udbetalingen af sygedagpenge efter de øvrige forlængelsesbestemmelser:

Din uafklarede helbredsmæssige tilstand indebærer, at det ikke var muligt at vurdere, om du ville have behov for revalidering, eller om din sag skulle behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på vurdering af berettigelse til ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension.

Der var ikke tale om en livstruende og alvorlig sygdom. Der var ikke en verserende arbejdsskadesag, og der var ikke modtaget ansøgning om førtidspension på det foreliggende dokumentationsgrundlag eller påbegyndt en sag om førtidspension uden forelæggelse for rehabiliteringsteamet.

Oplysningerne

Vi lægger særlig vægt på følgende oplysninger fra:

• Ortopædkirurgisk journalnotat af den 8. juni 2018

• Specifik helbredsattest af den 24. maj 2018

• Notat til opfølgningssamtale af den 13. juni 2018

• Notat til opfølgningssamtale af den 3. maj 2018

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er ikke enighed om afgørelsen. En mødedeltager mener, at sygedagpengeudbetalingen kunne forlænges efter § 27, stk. 1, nr. 2, da der var konstateret et behov for at afklare borgerens arbejdsevne, og at afklaringen kunne ske inden for 69 uger.