Sociale Rettigheder

[Louise Schelde]

Ankestyrelsens principafgørelse 31-16 om sygebehandling - overvægt - coaching

Resumé:
Der kan ydes hjælp efter aktivlovens § 82 til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, og de øvrige betingelser for hjælp er opfyldt.
Hvad forstås ved sygebehandling?
Der skal være tale om behandling af en sygdom, før der kan siges at være tale om sygebehandling i aktivlovens forstand.
Der kan som udgangspunkt kun ydes hjælp til sygebehandling, hvis der er tale om behandling hos en autoriseret behandler. Reglerne om autorisation sikrer, at de autoriserede behandlere opfylder en række krav til uddannelse m.v., ligesom der føres tilsyn med deres virke. Behandling hos andre end autoriserede sundhedspersoner kan således som udgangspunkt ikke anses for nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.
Der kan ikke ydes hjælp til betaling af coachingsamtaler. En coach er ikke en autoriseret sundhedsperson, og der findes lignende behandlingsformer, der udføres af autoriserede sundhedspersoner, som eksempelvis autoriserede psykologer.
Er overvægt en sygdom?
Overvægt kan ifølge Sundhedsstyrelsen ikke anses for at være en sygdom. Behandling heraf kan derfor ikke i sig selv anses for at være sygebehandling i aktivlovens forstand.
Behandling af overvægt kan dog være sygebehandling, hvis behandlingen er et led i behandling af anden sygdom. Hvis det er tilfældet, kan der ydes hjælp hertil, hvis de øvrige betingelser for hjælp er opfyldt.
Behandlingsmuligheder i det offentlige
Ventetid på behandling i offentligt regi betyder ikke i sig selv, at behandlingsmulighederne inden for det offentlige kan anses for udtømte.
Der skal foretages en konkret vurdering af ventetidens længde sammenholdt med lidelsens karakter, nødvendigheden af at behandling bliver iværksat med det samme samt sagens øvrige omstændigheder.
Den omstændighed, at klageren på ansøgningstidspunktet er i et positivt behandlingsforløb på en privat klinik, udelukker ikke, at et gunstigt behandlingsforløb vil kunne iværksættes inden for det offentlige behandlingssystem.
Ankestyrelsen har behandlet 2 sager om hjælp til sygebehandling.
I sag nr. 1 fandt Ankestyrelsen, at ansøger ikke var berettiget til hjælp til ophold på en livstilshøjskole som led i behandlingen af sin overvægt. Begrundelsen var, at der ikke var tale om en nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet behandling.
I sag nr. 2 fandt Ankestyrelsen, at ansøger ikke var berettiget til hjælp til coachingsamtaler, da coaching ikke i tilstrækkelig grad kan anses for at være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet behandling i aktivlovens forstand.

Lovgivning:

Lov om aktiv socialpolitik - lovbekendtgørelse nr. 468 af 20. maj 2016 - § 82

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagerne principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagerne principielt for at belyse, hvornår der er tale om sygebehandling i aktivlovens forstand.

2. Reglerne

Lov om aktiv socialpolitik § 82 fastslår, at der kan ydes hjælp til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Det er en forudsætning for hjælp, at der ikke er behandlingsmuligheder inden for det offentlige behandlingssystem.

3. Andre principafgørelser

Gældende

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

O-107-97: Der kunne ikke ydes hjælp til dækning af udgifter ved hormonbehandlinger, der alene var iværksat som følge af, at ansøger ønskede at blive gravid, idet der ikke var tale om sygebehandling i lovens forstand.

Kasserede

Følgende principafgørelser er kasserede og gælder ikke længere:

O-23-97: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

O-93-97: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

O-6-99: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

A-6-02: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

A-26-02: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

A-39-02: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

A-46-02: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

A-26-07: Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

4. De konkrete afgørelser

Sag 1 (2013-4011-47369):

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over kommunens afgørelse truffet den 5. september 2013.

Resultatet er

• Du har ikke ret til hjælp til betaling af opholdet på livstilshøjskole
Det betyder, at kommunens afgørelse af den 5. september 2013 stadig gælder, dog med en anden begrundelse.

Der var enighed på mødet.

Vi beklager den lange sagsbehandlingstid, der skyldes principielle overvejelser.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at behandling af overvægt ikke i sig selv kan anses for sygebehandling i aktivlovens forstand. Behandling af overvægt kan dog anses for at være sygebehandling, hvis behandlingen er et led i behandling af anden sygdom.

Vi vurderer, at sagen ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger til, at vi kan afgøre, om behandling af overvægt i dit tilfælde er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet som følge af anden sygdom.

Vi vurderer dog, at der som udgangspunkt kun kan ydes hjælp til sygebehandling efter aktivlovens § 82, hvis der er tale om behandling hos en autoriseret behandler. Ud fra en samlet vurdering finder vi, at det ansøgte ophold på livstilshøjskolen ikke kan anses for en nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet behandling i aktivlovens forstand. Vi finder derfor ikke grundlag for at hjemvise sagen til indhentelse af oplysninger om, hvorvidt behandling af din overvægt er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet som følge af anden sygdom.

Det følger af aktivlovens § 82, 1. pkt., at kommunen kan yde hjælp til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, hvis en række betingelser er opfyldt. Begrebet ”sygebehandling” er ikke nærmere defineret i loven.

Vi finder, at en ordlydsfortolkning af bestemmelsen fører til, at der skal være tale om behandling af en sygdom, før der kan siges at være tale om sygebehandling i aktivlovens forstand. Vi henviser i den forbindelse til principafgørelse O-107-97, hvoraf det fremgår, at der ikke kunne ydes hjælp til dækning af udgifter ved hormonbehandlinger, der alene var iværksat som følge af, at ansøger ønskede at blive gravid, ikke var sygebehandling i lovens forstand.

Vi lægger herefter vægt på, at Sundhedsstyrelsen i brev af 22. oktober 2015 har udtalt, at overvægt anses for at være en risikofaktor for udvikling af sygdom, men ikke en sygdom i sig selv.

På baggrund heraf finder vi, at behandling af overvægt ikke i sig selv kan anses for at være sygebehandling i aktivlovens forstand. Der kan derfor ikke ydes hjælp hertil efter aktivlovens § 82, hvis det ikke er en del af behandlingen af anden sygdom.

Vi finder dog, at det er uklart, hvorvidt behandlingen af overvægt i dit tilfælde er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet som led i behandlingen af anden sygdom.

Vi lægger især vægt på udtalelse af 11. juli 2013 fra Regionspsykiatrien, Specialiseret team for affektive lidelser. Det fremgår heraf, at du tidligere har haft bulimi, og at du på grund af ængstelig evasiv personlighedsforstyrrelse generelt er meget sårbar overfor stress, pres og følelsesmæssige belastninger. Der ses en tilbøjelighed til, at du reagerer herpå med øget spisetilbøjelighed. Ligeledes ses en tendens til, at du reagerer på belastninger med depressive symptomer i form af usikkerhed, uoverskuelighed, uoverkommelighedsfølelse samt følelsen af mindreværd. Dette øger ifølge udtalelsen yderligere din ængstelighed. Bekymringen fra Regionspsykiatrien går på, at vægtproblemet har store konsekvenser for dig, såvel helbredsmæssigt som psykisk.

Vi lægger også vægt på, at din læge i udtalelse af den 27. august 2013 har skrevet, at din vægtøgning giver en del fysiske såvel som psykiske gener.

Selv om både din læge og Regionspsykiatrien anbefaler et ophold på en livsstilshøjskole for på den måde at bryde de vante rammer og spisemønstre i forhold til overspisning, finder vi ikke, at dette er tilstrækkeligt til at vi kan forholde os til, om behandling af din overvægt er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet som led i behandling af anden sygdom.

Da vi som nævnt ovenfor vurderer, at det ansøgte ophold ikke kan anses for en nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet behandling, hjemviser vi ikke sagen til indhentelse af oplysninger herom. Vi vurderer, at der som udgangspunkt kun kan ydes hjælp til sygebehandling efter aktivlovens § 82, hvis der er tale om behandling hos en autoriseret behandler.

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at ”sygebehandling” står sammen med ”tandbehandling og medicin”, som begge er behandlingsformer, der udføres eller ordineres af en autoriseret sundhedsperson.

Vi lægger også vægt på, at der kun kan bevilges hjælp efter aktivlovens § 82, til ”sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende”, hvis behandlingen er ”nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet”. Kommunen skal således sikre, at der ikke ydes tilskud til andet og mere, end det der er nødvendigt.

Vi lægger desuden vægt på, at reglerne om autorisation sikrer, at de autoriserede behandlere opfylder en række krav til uddannelse m.v., ligesom der føres tilsyn med deres virke. Vi henviser til reglerne i autorisationsloven og psykologloven.

Derudover lægger vi vægt på, at opholdet på livstilshøjskolen er et kombinationsforløb med undervisning og psykologbehandling over 12 uger. Prisen dækker behandling, vejledning, samtaler, terapi, undervisning, træning, personligt motionsprogram, personlig kostplan, fuld kost, indkvartering på eneværelse med bad, fitnesskort, vandgymnastik samt internetkontakt til behandlerne efter kursusforløbet. Selv om opholdet indeholder elementer, der kan være udført af en autoriseret psykolog, finder vi, at udgifterne til opholdet samlet set ikke kan anses for at være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet behandling i aktivlovens forstand.

Vi har ikke med denne afgørelse forholdt os til, om du vil have ret til hjælp efter aktivlovens § 82 til anden behandling af din overvægt. Dette forudsætter, som nævnt ovenfor, at behandlingen af din overvægt kan anses for at være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet som følge af anden sygdom. Hvis du ønsker at søge herom, skal du kontakte kommunen.

Vi bemærker afslutningsvis, at vi er enige med kommunen i, at det er en forudsætning for hjælp efter aktivlovens § 82, at der ikke er behandlingsmuligheder inden for det offentlige behandlingssystem. Vi finder dog, at kommunen ikke kunne give afslag med den angivne begrundelse uden konkret at forholde sig til dine oplysninger om, at der ikke er andre muligheder indenfor det offentlige behandlingssystem. Da vi som nævnt ovenfor stadfæster kommunens afgørelse med en anden begrundelse, får det dog ikke betydning for afgørelsens resultat.

Det følger af § 82, 1. og 2. pkt. i lov om aktiv socialpolitik, at der kan ydes hjælp til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Videre følger det af § 82, 3. pkt. i lov om aktiv socialpolitik, at der kun undtagelsesvis kan ydes hjælp til udgifter til behandling uden for det offentlige behandlingssystem.

Vi bemærker, at vores afgørelse er endelig, og den kan derfor ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Sag 2 (2013-4011-55386):

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over kommunens afgørelse truffet den 12. september 2013.

Resultatet er

• Du har ikke ret til hjælp til betaling af coachingsamtaler.
Det betyder, at kommunens afgørelse af den 12. september 2013 stadig gælder, dog med en anden begrundelse.

Der var enighed på mødet.

Vi beklager den lange sagsbehandlingstid, der skyldes principielle overvejelser.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at kommunen ikke kunne give afslag på det ansøgte coachingforløb alene med den begrundelse, at der ikke forelå dokumentation for, at alle offentlige behandlingsmuligheder er udtømte.

Vi lægger vægt på, at du har søgt om 10 timers coaching hos en ADHD-coach som led i den samlede behandling af din ADHD.

Vi lægger også vægt på udtalelse af den 23. september 2013 fra overlæge med speciale i psykiatri, hvoraf det fremgår, at du modtager medicinsk behandling for din ADHD, men at denne behandling ikke kan stå alene men bør suppleres med en mentorbaseret behandling, der kan lære dig konkret at tackle og overvinde problemer i hverdagen. Det fremgår også, at der, ham bekendt, endnu ikke findes en målrettet coaching-behandling for ADHD inden for det offentlige system, Overlægen anbefaler en ADHD-coach, der efter lægens opfattelse er yderst kvalificeret.

Vi finder, at det ikke kan udelukkes, at der kan bevilges hjælp til behandling uden for det offentlige behandlingssystem.

Vi vurderer dog, at der som udgangspunkt kun kan ydes hjælp til sygebehandling efter aktivlovens § 82, hvis der er tale om behandling hos en autoriseret behandler.

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at ”sygebehandling” står sammen med ”tandbehandling og medicin”, som begge er behandlingsformer, der udføres eller ordineres af en autoriseret sundhedsperson.

Vi lægger også vægt på, at der kun kan bevilges hjælp efter aktivlovens § 82, til ”sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende”, hvis behandlingen er ”nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet”. Kommunen skal således sikre, at der ikke ydes tilskud til andet og mere, end det der er nødvendigt.

Vi lægger desuden vægt på, at reglerne om autorisation sikrer, at de autoriserede behandlere opfylder en række krav til uddannelse m.v., ligesom der føres tilsyn med deres virke. Vi henviser til reglerne i autorisationsloven og psykologloven.

Vi lægger herefter vægt på, at en coach ikke er en autoriseret behandler.

Vi lægger også vægt på, at der er tale om samtaler m.v., der efter vores opfattelse minder om behandling, man kan få af autoriserede sundhedspersoner som eksempelvis autoriserede psykologer. Vi finder derfor, at coaching ikke i tilstrækkelig grad kan anses for at være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet behandling i aktivlovens forstand.

Det følger af § 82, 1. og 2. pkt. i lov om aktiv socialpolitik, at der kan ydes hjælp til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Videre følger det af § 82, 3. pkt. i lov om aktiv socialpolitik, at der kun undtagelsesvis kan ydes hjælp til udgifter til behandling uden for det offentlige behandlingssystem.

Vi bemærker, at vores afgørelse er endelig, og den kan derfor ikke indbringes for anden administrativ myndighed.